降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白及病原體檢測對下呼吸道感染的診斷價值
熊大遷1，張朝明1，余修中2△，高志芬1，許安春1
（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科 四川 成都 610072，2.新津縣人民醫(yī)院檢驗科 四川新津611400）
摘 要： 目的 探討降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及呼吸道感染病原體抗體聯(lián)合細(xì)菌培養(yǎng)在下呼吸道感染診斷中的診斷價值。方法 將119例下呼吸道感染者分為細(xì)菌感染組(75例)與非細(xì)菌病原體感染組（44例），同期健康體檢者60例為對照組。采用酶聯(lián)熒光分析及速率散射比濁法測定PCT及CRP，采用熒光免疫分析檢測呼吸道感染病原體抗體，同時對患者的痰及血液進(jìn)行培養(yǎng)。結(jié)果 細(xì)菌感染組的PCT及CRP水平均高于非細(xì)菌病原體感染組及健康對照組（p<0.01）。以PCT>0.5ng/ml、CRP>8.0mg/L為閾值， PCT及CRP的敏感性分別為89.3℅和84.0℅（二者比較，p>0.05）與非細(xì)菌病原體感染組及健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01），PCT對細(xì)菌感染診斷的特異度為88.4℅高于CRP的78.8℅（p<0.05）；痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)聯(lián)合檢測可提高細(xì)菌的陽性檢出率（41.3℅）；下呼吸道細(xì)菌感染診斷實驗的敏感度依次為：PCT與CRP>細(xì)菌培養(yǎng)。呼吸道感染病原體抗體對于非細(xì)菌病原體感染組的陽性檢出率為56.8℅。結(jié)論 PCT及CRP適宜細(xì)菌感染的早期診斷，PCT的特異度高于CRP；同時聯(lián)合呼吸道感染病原體抗體檢查及細(xì)菌培養(yǎng)對于下呼吸道感染的診斷與鑒別診斷具有重要的價值。
關(guān)鍵詞： 降鈣素原 C-反應(yīng)蛋白 病原體 下呼吸道感染
降鈣素原（Procalcitonin，PCT）于20世紀(jì)80年代研究腫瘤標(biāo)志物時偶然發(fā)現(xiàn)，由Assicot等【1】研究報道的一種新型炎性標(biāo)志物。PCT是細(xì)菌感染敏感的早期診斷指標(biāo)【2】，越來越多的研究表明，PCT是鑒別細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染，評價細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度和療效的重要指標(biāo)[3]。慢性支氣管炎急性加重、社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)、院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital -acquired pneumonia，HAP）及慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重等下呼吸道感染，可由細(xì)菌、其他病原體（嗜肺軍團(tuán)菌血清1型、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感1、2、3型等）等引起【4】。本文通過觀察血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及非細(xì)菌性病原體抗體檢測聯(lián)合細(xì)菌培養(yǎng)在下呼吸道感染疾病中的水平及陽性檢出率，探討其在診斷和鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染中的診斷價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象 選擇2011年我院收治的下呼吸道感染患者119例。其中，慢性子氣管炎急性加重20例，社區(qū)獲得性肺炎69例，院內(nèi)獲得性肺炎21例，COPD10例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實驗室病原學(xué)及其他檢查，分為下呼吸道細(xì)菌感染組75例（男41例，女34例，年齡39-80歲）及非細(xì)菌病原體感染組44例（男26例，女18例，年齡41-76歲）。選取健康體檢者60例為對照組（其中男33例，女27例，年齡37-75歲），經(jīng)影像學(xué)、心電圖及實驗室等檢查，無肝、腎、心、肺等疾病，無呼吸道及其他感染性疾病。
1.2 試劑與方法 新收入患者入院治療前，住院病人在使用抗生素前，均抽取靜脈血2 ml,離心后分離血清。采用法國生物梅里埃公司mini-VIDAS全自動酶聯(lián)熒光分析儀及配套試劑進(jìn)行血清PCT 全自動定量檢測。檢測原理: 酶聯(lián)熒光分析法( ELFA 法) 是以熒光劑為底物的酶免疫分析技術(shù), 測定中應(yīng)用固相針為載體, 增加了鼠抗人PCT單克隆抗體的吸附表面, 選擇磷酸4-甲基傘型酮作發(fā)光劑, 被A LP 催化水解、去磷酸化, 生成具有熒光活性的4-甲基傘型酮, 在450 nm 檢測熒光強(qiáng)度, 與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較自動計算血清PCT 濃度。使用Beckman-coulter公司的IMMAGE-800特種蛋白分析儀及配套試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品等對血清中的CRP進(jìn)行定量分析。測定原理為速率散射比濁法。使用西班牙格拉納達(dá)VIRCELL,S.L熒光免疫分析的呼吸道感染病原體IgM抗體檢測試劑盒，在LEICA SM LB2熒光顯微鏡下檢測肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感1、2、3型及嗜肺軍團(tuán)菌血清1型9種病原體lgM抗體，在檢測樣本的同時，用試劑盒內(nèi)提供的陰性和陽性對照血清作質(zhì)控。在抗菌藥物應(yīng)用之前，采血二份，于35℃分別作厭氧、需氧環(huán)境培養(yǎng)，血培養(yǎng)使用法國梅里埃公司Bact/Alert 3D 60血培養(yǎng)儀；痰培養(yǎng)在使用抗菌素之前，用溫開水充分漱口后留取晨痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計量資料以—X±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 法國生物梅里埃PCT檢測結(jié)果可分為小于或等于0.5ng／ml，～2.0ng／ml，～10.0ng／ml和大于10．0ng／ml 4個等級，無癥狀人群99百分位：0.09 ng／ml。本文以PCT>0.5ng/ml、CRP>8.0mg/L為陽性判斷值計算PCT 和CRP 預(yù)測細(xì)菌性感染發(fā)生的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。血清抗體檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計：非細(xì)菌性呼吸道感染8種病原體IgM抗體檢測以一份血清樣品出現(xiàn)任一項及一項以上陽性均記為一例樣本陽性；對于同一病例二者之一或二者陽性（痰分離出致病菌或血培養(yǎng)有細(xì)菌生長）記為一例樣本陽性。
2 結(jié)果
2.1采集細(xì)菌感染組與非細(xì)菌病原體感染組病人血清進(jìn)行呼吸道感染病原體IgM抗體檢測；兩組患者同時送檢痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采集血液進(jìn)行血培養(yǎng)。檢出率見表1.
表1 細(xì)菌感染組與非細(xì)菌病原體感染組呼吸道感染病原體IgM抗體、痰及血培養(yǎng)結(jié)果
組別 例數(shù) 呼吸道感染病原體IgM抗體 痰培、 血培養(yǎng)陽性結(jié)果
|
|
細(xì)菌感染組 75 3 31
|
|
非細(xì)菌病原體 44 25 0
感染組
|
|
|
細(xì)菌感染組75例，培養(yǎng)結(jié)果陽性為31例，陽性檢出率為41.3℅.其中，痰培養(yǎng)分離出致病均23例，陽性檢出率為30.6℅；血培養(yǎng)陽性數(shù)為17例，陽性檢出率為22.7℅；9例病例痰及血培養(yǎng)均分離出致病菌。病原體IgM抗體檢測有3例為陽性，分別為肺炎支原體2例，呼吸道合胞病毒1例，不能排除其感染或?qū)嶒炓蛩亍?/span>非細(xì)菌病原體感染組44例，感染病原體IgM抗體檢出陽性為25例，陽性檢出率為56.8℅，其中肺炎支原體16例，肺炎衣原體3例，呼吸道合胞病毒4例，甲型流感病2例。肺炎支原體為非細(xì)菌病原體感染組的主要病原體，其他19例經(jīng)臨床診斷為非細(xì)菌感染�！�-”無數(shù)據(jù)。
2.2 細(xì)菌感染組、非細(xì)菌病原體感染組及健康對照組血清PCT及CRP水平見表2。
組別 例數(shù) PCT（ng/ml ） CRP（mg/L ）
|
細(xì)菌感染組 75 4.65±0.75△ 51.5±7.1△
|
非細(xì)菌病原體感染組 44 0.46±0.13 □ 15.5±8.3□
|
健康對照組 60 0.08±0.03 5.5±2.1
|
注：△為細(xì)菌感染組與非細(xì)菌病原體感染組及對照組相比，p<0.01；□為非細(xì)菌病原體感染組與對照組相比，p<0.05。
2.3 以PCT>0.5ng/ml、CRP>8.0mg/L為陽性判斷值，細(xì)菌感染組、非細(xì)菌病原體感染組及健康對照組血清PCT及CRP陽性檢出率見表3。
表3 各感染組及健康對照組血清PCT及CRP陽性檢出例數(shù)及檢出率（℅ ）
組別 例數(shù) PCT（℅ ） CRP（℅）
|
細(xì)菌感染組 75 67 （89.3℅ ）△ 63（84.0℅ ）△
|
非細(xì)菌病原體感染組 44 10（22.7℅ ）□▲ 19（43.2℅ ）□
|
健康對照組 60 2 （3.3℅ ） 3（5.0℅ ）
|
注：△為細(xì)菌感染組與非細(xì)菌病原體感染組及對照組相比，p<0.01；□為非細(xì)菌病原體感染組與對照組相比，p<0.05�！鵀榉羌�(xì)菌病原體感染組PCT陽性檢出率與CRP相比，p<0.05。
2.4 以PCT>0.5ng/ml、CRP>8.0mg/L為陽性判斷值計算PCT 和CRP 預(yù)測細(xì)菌性感染發(fā)生的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表4。
表4 PCT、CRP對預(yù)測細(xì)菌性感染發(fā)生的診斷效能（℅ ）
|
指標(biāo) 靈敏度 特異度 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值
|
|
PCT 89.3℅ 88.4℅▲ 84.8℅▲ 92.0℅
|
|
CRP 84.0℅ 78.8℅ 74.1℅ 87.2 ℅
|
注：▲為PCT與CRP相比，p<0.05。
3 討論
鈣素原是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)【5】。正常情況下，PCT 由甲狀腺C 細(xì)胞分泌，幾乎所有的PCT都經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解形成具有生物活性的降鈣素（calcitonin,CT），因此，在生理情況下，PCT在外周血液中幾乎不能檢測到，其含量一般小于0.1ng/ml，其半衰期大約為20-24小時【3】。在機(jī)體受到細(xì)菌感染時，細(xì)菌內(nèi)毒素及各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)甲狀腺以外的肝、脾、腎、肺及其他組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生PCT，當(dāng)超過蛋白酶的水解能力時，導(dǎo)致血液中PCT升高。在感染2-3小時即可檢出。在細(xì)菌引起的嚴(yán)重系統(tǒng)感染時，PCT甚至可高達(dá)到100ng/ml【6】。而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等非細(xì)菌感染時，僅維持較低血清學(xué)水平。
CRP是由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，除細(xì)菌感染外，手術(shù)、急性排斥反應(yīng)、心血管疾病等急性時相反應(yīng)時均出現(xiàn)升高。嚴(yán)重細(xì)菌感染時，即使患者出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，血清PCT可出現(xiàn)明顯升高，而CRP可不出現(xiàn)升高【3】。
下呼吸道感染在冬季，特別是老年人群，具有較高的發(fā)病率及死亡率。呼吸道感染大多數(shù)是由病毒引起。但抗生素的75℅被用于呼吸道感染。不及時、準(zhǔn)確的診斷及抗生素的濫用，給疾病的治療帶來了困難，增加了患者的死亡風(fēng)險，同時加大了醫(yī)療費用。因此，早期、準(zhǔn)確的臨床診斷顯得尤為重要。
對于下呼吸道感染，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗是細(xì)菌感染診治最有效的檢測手段，但其檢出率較低（痰，30.6℅；血，22.7℅），痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)聯(lián)合檢測可提高其陽性檢出率（41.3℅），但檢測周期較長。
呼吸道感染病原體IgM抗體檢測，對于非細(xì)菌感染病原體的確定具有較高的臨床診斷價值。本文通過對非細(xì)菌感染組病原體IgM抗體的檢測，發(fā)現(xiàn)其陽性其檢出率為56.8℅，但沒有檢測出病原體抗體也不能排除非細(xì)菌感染。而細(xì)菌感染組出現(xiàn)3例抗體陽性則可能為混合感染或技術(shù)原因出現(xiàn)的假陽性。
通過對細(xì)菌感染組、非細(xì)菌病原體感染組及健康對照組血清PCT及CRP檢測，細(xì)菌感染組與其他兩組比較，具有較高的PCT（4.65±0.75 ng/ml）及CRP（51.5±7.1 mg/L）血清學(xué)水平及陽性檢出率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；非細(xì)菌病原體感染組病原體以肺炎支原體為主，其次為病毒、衣原體等，其血清PCT（0.46±0.13 ng/ml）及CRP（15.5±8.3 mg/L）與健康對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
Jereb等的研究表明，非細(xì)菌病原體引起的肺炎組血清PCT中位數(shù)為0.80ng/ml【6】，本文非細(xì)菌病原體感染組ＰＣＴ中位數(shù)為0.46 ng/ml，可能與選擇病例病原體種類（病毒感染比例）有關(guān)。非細(xì)菌病原體，特別是衣原體、支原體PCT與CRP可增高，但PCT維持較低水平，而病毒感染時PCT不增高【7】。這對鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染特別是與病毒感染的區(qū)分具有重要的意義。
PCT與CRP在細(xì)菌感染時均具有較高的敏感度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PCT的特異度與陽性預(yù)測值明顯高于CRP，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與王玉梅等的研究在敏感度上稍有差異【8】。
但在特異度方面與施冰等均認(rèn)為PCT在細(xì)菌感染時高于CRP【9】。
PCT在細(xì)菌感染特別是嚴(yán)重感染時出現(xiàn)較早且具有較高的血清學(xué)水平及陽性檢出率。在侵襲性真菌感染時的血清學(xué)水平還需文獻(xiàn)證實【10】【11】、肺炎軍團(tuán)菌感染時PCT水平甚至高于一般細(xì)菌感染者【12】，但在非細(xì)菌感染（特別是病毒）時血清學(xué)水平較低。CRP在細(xì)菌感染時血清學(xué)水平較高，但在非細(xì)菌感染如心血管疾病、創(chuàng)傷、腫瘤等的急性反應(yīng)期也具有較高的血清水平，其特異性低于PCT。呼吸道感染病原體IgM抗體檢查對于確定非細(xì)菌感染的病原體具有重要的輔助診斷價值。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗雖因檢出率較低但對于細(xì)菌感染的確診及敏感藥物的使用具有重要的意義。
下呼吸道細(xì)菌感染診斷實驗的敏感度依次為：PCT與CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PCT與CRP>細(xì)菌培養(yǎng)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01）。
綜上所述，PCT及CRP適宜細(xì)菌感染的早期診斷，PCT的特異度高于CRP，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗是細(xì)菌感染診治的重要依據(jù)。同時聯(lián)合呼吸道感染病原體IgM血清抗體檢查對于下呼吸道感染病原體的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床意義。
參考文獻(xiàn)：
[1] ASSICOT M，GENDREL D，CARSIN H，et a1．High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]．Lancet，1993，341(8844)：515—518
[2] 龍威, 鄧星奇, 唐建國, 等. 血清降鈣素原監(jiān)測在門診治療社區(qū)獲得性肺炎中的作用[ J] . 中華內(nèi)科雜志, 2009, 48 ( 3) : 216 - 219.
[3] 徐靜，何春林，李琦，等. 降鈣素原監(jiān)測在呼吸重癥疾病中的研究進(jìn)展[ J] . 四川醫(yī)學(xué), 2011, 32 ( 3) : 430 - 432.
[4] 張立，林勇. 降鈣素原在呼吸系統(tǒng)感染性疾病診斷及治療中的應(yīng)用[ J].東南大學(xué)學(xué)報，2011,30（4）：643-648.
[5] Snider RH ，Nylen ES，Becker KL．Procalcitonin and its component peptides in systemic inflammation: immunochemical characterisation［J］． J Invest Med，1997，45( 9) : 552 ～ 560.
[5] MULLER B，WHITE J，NVLEN E，et a1．Ubiquitous expression of the calcitonin-I gene in multiple tissues in response to sepsis[J]．Clin Endocrinol Metab，2001，86(1)：396—404．
[6] JEREB M，KOTAR T．Usefulness of procalcitonin to differentiate typical from atypical community acquired pneumonia[J]．Wien Klin Wochenschr，2006，118(5-6)：170—174．
[7] IP M，RAINER T H，LEE N，et a1．Value of serum procalcitonin，neopterin and
C-reactive protein in differentiating bacterial from viral etiologies in patients presenting with lower respiratory tract infections[J]．Diaqn Microbiol Infect Dis，2007，59(2)：131—136．
[8] 王玉梅，孫麗娟，王善菊，等.血清PCT和CRP對社區(qū)獲得性肺炎的診斷價值[ J] .放射免疫學(xué)雜志，2011,24（4）：447-449.
[9] 施冰，林棱，施瑾，等.降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白在感染性疾病診斷中的作用[ J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（6）：92-94.
[10] DORNBUSCH J，STRENQER V，KERBL R，et a1．Procalcitonin marker of invasive fungal infection?[J]．Support Care Cancer，2005，13(5)：343-346．
[11]JEMIL B，AOUNI Z，LEBBEN I，et a1．Procalcitonin in invasive candidosis[J]．Ann Biol Clin，2007，65(2)：169-173．
[12] 7]HAEUPTLE J，ZABORSKY R，F(xiàn)IUMEFREDDO R，et a1．Prognostic value of procalcitonin in Legionella pneumonia[J]．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2009，28(1)：55—60．
|
